A documentação do paciente (prontuário) e os demais documentos inerentes ao processo de cuidados enfermagem (livros de ocorrência, relatórios, etc.) constituem a finalização do processo de cuidar do paciente: trazem maior visibilidade a profissão, permitem o planejamento da assistência, refletem a produtividade da equipe, permitem que sejam feitas estatísticas de atendimento, servem de fonte de consulta para inspeção da auditoria de enfermagem, são provas cabais da jornada de trabalho, e ainda, poderão servir para a defesa ou incriminação de profissionais de saúde.

O Decreto 94.406 /87 que regulamenta a Lei do Exercício dos Profissionais de Enfermagem-LEPE prevê as Anotações de Enfermagem nos Artigos 11, Inciso II e 14, Inciso II.

A Resolução Cofen 358/2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências. O artigo 6°, da referida Resolução, diz que:

Art.6° “A execução do processo de enfermagem deve ser registrada formalmente”.

A Resolução Cofen 564/2017, que aprovou o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, incluiu artigos sobre Anotações de Enfermagem, dentre os quais cabe especificar:

CAPÍTULO II – DOS DEVERES

Art. 35 Apor nome completo e/ou nome social, ambos legíveis, número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem, assinatura ou rubrica nos documentos, quando no exercício profissional.

§ 2º Quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, conforme legislação vigente.

Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente.

Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.

Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua competência legal.

Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente.

  CAPÍTULO III – DAS PROIBIÇÕES

Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.

Portanto, nas anotações de enfermagem, seja na evolução, na prescrição, em relatórios ou qualquer documento utilizado quando no exercício profissional, constitui responsabilidade e dever do profissional, apor o número e a categoria de inscrição, conjuntamente a sua assinatura. 

A Resolução Cofen nº. 545/2017, dispõe Anotação de Enfermagem e mudança nas siglas das categorias profissionais. Segundo a norma a anotação do número de inscrição dos profissionais de Enfermagem é feita com a sigla do Coren, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição, separados todos os elementos por hífen. As siglas foram definidas como se segue:

a) ENF, para Enfermeiro;

b) OBST, para Obstetriz.

c) TE, para Técnico de Enfermagem;

d) AE, para Auxiliar de Enfermagem, e

e) PAR, para Parteira.

O documento define que a anotação do número de autorização é feita com a sigla AUT seguida da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional e do número da autorização, separadas as siglas por barra e o número por hífen.

E ainda, o Art. 5º prevê a obrigatoriedade de aposição do carimbo em todo e qualquer trabalho profissional de Enfermagem.

A Resolução Cofen 429/ 2012, que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte- Tradicional ou Eletrônico. O artigo 1°, assevera que:

Art.1° É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento de processos de trabalho, necessários para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.

             Assim, diante da ampla legislação sobre o registro e anotações das atividades de enfermagem, ocorrências e intercorrências, os referidos registros se fazem necessários em qualquer área da assistência de enfermagem. Atentando-se para o fato de que os registros dos atendimentos e/ou cuidados de enfermagem, devem ser realizados no prontuário, folha de evolução ou folha de atendimento do paciente e que as ocorrências e intercorrências referentes a equipe, devem ser registrados no livro de relatório de enfermagem, acessível e privativo da equipe de enfermagem.

 
     
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