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  Atividades do Enfermeiro Auditor  
 
O Enfermeiro Auditor desempenha vários papéis dentro da organização que pretende a sua adequação e melhora do sistema de gestão. Entretanto, o profissional que irá atuar nesse processo precisa compreender sua responsabilidade. 

Segundo o autor Motta (2003), cabe ao enfermeiro auditor agir dentro dos princípios éticos e legais; Conhecer e dominar o contrato firmado entre hospital e operadora dos planos de saúde; Conhecer os aditivos contratuais; Atualizar seus conhecimentos sobre os temas médicos que sofrem mudanças constantes devido ao desenvolvimento tecnológico; Aprimorar seus conceitos sobre os novos produtos lançados no mercado, materiais e medicamentos; Ter embasamento e conhecimento para conversar e negociar; Fundamentar com conteúdos baseados em evidências seus conceitos antes de expô-los;

Cabe ainda ao profissionais conhecer todos os documentos que compõem o prontuário do paciente; Ser claro e transparente no momento da análise das contas hospitalares; Ter noção básica de auditoria; Conhecer a Instituição; Envolvimento pelo cuidado do paciente; e capacidade de trabalhar em grupo;

Segundo Souza (2000) o enfermeiro auditor tem diversas atividades: análise de contas hospitalares, análise da qualidade de assistência de enfermagem e as condições de estruturas básicas para prestação desta assistência, emissão de parecer, detecção de vazamento de recursos econômicos na instituição, através de uso de materiais e medicamentos, podendo propor alternativas, principalmente quando este é um auditor interno, educador por meio de interação multidisciplinar.

O enfermeiro auditor pode trabalhar nas instituições de saúde, como auditor interno, realizando a auditoria das contas hospitalares, auditoria da qualidade assistencial, auditoria de materiais, realização de justificativas e recursos de glosas hospitalares, participação na realização dos contratos de prestação de serviços, participação da implantação de novos serviços principalmente no que diz respeito à questão de custo – benefício e elaboração de relatórios de auditoria.

A auditoria das contas hospitalares é a análise da compatibilização entre o que foi gasto com o paciente e o que está sendo cobrado, utilizando-se de tabelas específicas que contêm a rotinização de cobrança contratado com cada convênio. O enfermeiro auditor indica ao setor de faturamento itens que podem ser cobrados mediante o atendimento prestado, através de sua visão técnica possui conhecimento sobre materiais e medicamentos que foram utilizados no tratamento do paciente, fazendo com que ocorra uma cobrança justa, e também com menos probabilidades de glosas.

A auditoria da qualidade assistencial é feita pelo acompanhamento direto à equipe de enfermagem no desenvolvimento de suas técnicas e/ou pela análise do prontuário do paciente. Esta auditoria visa avaliar como estão sendo desenvolvidos os cuidados de enfermagem, conclui sobre o cumprimento de rotinas hospitalares e aponta necessidades de pessoal, treinamento e/ou reciclagem.

Atuando na auditoria de materiais o enfermeiro tem a capacidade de avaliar e detectar quais os tipos de materiais que são ineficientes na prestação do cuidado ao paciente e que, mesmo sendo considerados de baixo custo pelo setor de compras hospitalares, não satisfazem a necessidade acarretando em uso duplicado e/ou atendimento inadequado ao paciente. Nessa auditoria se observa também além da questão da qualidade do material o ressarcimento que este material terá diante do convênio. Aplicam-se aqui as mudanças de rotinas internas como uso de coberturas de curativos entre outros, que necessitam de uma avaliação qualiquantitativa. 

A realização de justificativas e recursos de glosas pelo enfermeiro auditor permite que a instituição não tenha perdas financeiras significativas neste quesito, uma vez que o enfermeiro realizando este acompanhamento e enviando recurso de glosa ao convênio está concomitantemente analisando como estão sendo feitas as cobranças hospitalares, é uma retro alimentação do sistema. Possuindo o conhecimento técnico científico frente aos diversos tratamentos oferecidos aos pacientes o enfermeiro possui propriedade para realizar um recurso de glosa eficiente.

Na participação de contratos de prestação de serviço o enfermeiro auditor interno envolve-se na negociação de valores de materiais e medicamentos que serão ressarcidos ao prestador pela operadora de saúde bem como na elaboração da tabela de diárias, taxas, equipamentos e gases hospitalares proporcionando uma variedade de cobrança compatível com os itens que poderão ser utilizados na instituição pelo usuário.

Uma auditoria de enfermagem interna atua também na implantação de novos serviços institucionais a partir da verificação dos indicadores internos e comparação com indicadores aceitos. Por exemplo, pode-se verificar o percentual de pacientes que após a alta da unidade de terapia intensiva vão para a unidade clínica e/ou cirúrgica e retornam a UTI, neste caso em específico podemos verificar a razão da volta do paciente a UTI e um dos motivos poderá envolver o preparo da equipe de enfermagem em receber um paciente após a alta da UTI (entre outros relacionados a outros profissionais); pode-se sugerir, neste caso, a abertura de uma unidade intermediária ou a capacitação dos funcionários para o atendimento a este tipo de paciente.

A atividade de enfermeiro auditor também pode ser desenvolvida nos Planos de Saúde. Neste caso o auditor atua principalmente: na participação do credenciamento da rede de atendimento, na análise de contas hospitalares no ressarcimento aos prestadores de serviço, na realização de glosas hospitalares quando houver a necessidade, na negociação de novas rotinas com o enfermeiro auditor hospitalar, na visitação do usuário do plano de saúde quando o mesmo estiver internado, na elaboração de grupos de saúde preventiva junto aos usuários do plano de saúde e na elaboração de relatórios de auditoria.

A rede de credenciamento diz respeito aos prestadores de serviços físicos e jurídicos que o Plano de Saúde deverá possuir, o enfermeiro auditor participa da visitação e vistoria do local a ser credenciado juntamente com os demais profissionais da equipe de auditoria, avaliando principalmente as condições dos cuidados de enfermagem a serem prestados aos usuários, no processo de credenciamento também ocorrerá o contrato de prestação de serviço no qual o enfermeiro do plano deve participar nas questões que envolvem valores e tabela a ser utilizada para ressarcimento de diárias, taxas, equipamentos e gasoterapia.

Após o atendimento do usuário no prestador de serviço (hospital, ambulatório ou clínicas) a instituição gera uma conta hospitalar que é enviada ao plano de saúde, o auditor enfermeiro do plano de saúde realiza a análise da conta hospitalar verificando a compatibilização entre os itens cobrados e contratados, efetuando as glosas quando julgar necessário.

A comunicação entre o enfermeiro auditor interno e o enfermeiro auditor do plano de saúde é de suma importância, uma vez que proporciona a negociação frente à implantação de novas rotinas e mudança no uso de materiais, ocasionando também a qualidade da assistência prestada ao usuário. 

A visitação do paciente ocorre quando este estiver sendo atendido pela unidade prestadora de serviços, neste caso o enfermeiro auditor realiza a visita com o intuito de verificar a satisfação do cliente frente ao atendimento da rede credenciada, e realizar o acompanhamento e fechamento da conta hospitalar diariamente junto ao enfermeiro auditor do hospital.

O trabalho com a prevenção de doenças e/ou agravos é realizado pelo enfermeiro auditor enquanto integrante da equipe do Plano de Saúde. Refere-se ao mapeamento e perfil dos usuários bem como a inserção de medidas de promoção e prevenção evitando internações e atendimentos hospitalares freqüentes proporcionando uma melhor qualidade de vida aos usuários. 

Os relatórios de auditoria são realizados tanto na atuação do enfermeiro auditor interno como no plano de saúde e constitui-se no resultado da auditoria realizada. Estes relatórios servem de subsídios para adequação de rotinas e modificação de planos de trabalho, e contêm indicadores que representam a situação em forma de registro.

 
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